sur le phénomène de croyance comme organisateur des processus de chronicisation. Etat d'une recherche.
Jean-Paul Gaillard et coll.*
*groupe Franc-Comtois de recherche en médecine générale systémique, Besançon, Montbéliard, Vesoul
1998. in revue Thérapie familiale. Vol. XIX n° 2. Editions Médecine et Hygiène. Genève.
Résumé : L'apport de la thérapie familiale en médecine générale systémique. Sur le phénomène de croyance comme organisateur des processus de chronicisation : état d'une recherche. L'auteur décrit une recherche conduite sur la construction d'un lien thérapeutique systémique en médecine générale. Se référant aux travaux de H. Maturana et F. Varela, il met en évidence les différents niveaux de coordinations d'actions dont un jeu de couplage trop dysharmonique peut engendrer des pathologies intéressant la médecine générale. Il montre ensuite comment un médecin généraliste systémicien peut, à partir d'une réflexion-action sur le processus de croyance, réguler une des difficultés majeures en médecine générale : la récurrence chronicisante de pathologies allant du plus « fonctionnel » au plus « organique ».
Mots clés : Médecine générale - Coordinations d'actions - Croyance - Prédiction - Réalisation automatique de prédiction - Savoir -Mythe - Rituel - Double bind - Triple bind - Polysémie de la maladie - Petits travaux - Prescriptions « impératives cryptiques » - Prévention en médecine générale.
Summary : Contribution of family therapy to systemic general medicine: on belief phenomenon as organizer of chroniciting processes : present state of a research. The author describes a research on a systemic therapeutic bond in general medicine. Refering to Maturana and Varela work, he defines the levels of coordinations of actions, of which too dysharmonic couplings may product pathologies. After what, he shows how a systemician practiker can, with action on belief process, adjust an important problem in general medicine : the chroniciting recurrence of pathologies, going from the most functional to the most organic.
Key words : General medicine - Coordinations of actions - Belief - Prediction - Automatic realization of prediction - Knowledge - Myth - Ritual - Double bind - Triple bind - Polysemy of illness - Little works - « Commanding cryptic » prescriptions - Preventive general medicine.
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Depuis dix années, nous conduisons une recherche-action systémique autour de la pratique de la médecine générale. Cette recherche-action nous a d’emblée amenés à nous heurter de front à la question de la croyance et du savoir, non seulement dans les registres épistémologiques (Gaillard 1994), mais aussi concernant les effets physiologiques sur l’homme du processus de croyance et, donc, dans la production et dans le maniements d’outils pour la pensée et pour l’action thérapeutique en médecine générale.
La question qui sous-tend la problématique de notre recherche, est celle-ci :
Quelles sont les conditions dans lesquelles un humain voit se coupler en lui des structures biologiques et psychologiques, pour lesquelles il est admis par les modèles standards en biologie et en psychologie, qu’elle ne peuvent pas se coupler ? Et quels sont les effets de ces couplages ?
Il est donc clair que cette recherche intéresse à la fois la psychologie et la médecine.
La question de la traduction.
Ce couplage entre psychologie et médecine a d’emblée posé un problème de traduction, au sens de Bruno Latour et Michel Calon (1990).
La traduction, au sens de Latour, est un processus « qui lie des énoncés et des enjeux a priori incommensurables », un lien à partir duquel des sciences diverses, des techniques et des disciplines praticiennes s’associent, se combinent et produisent de nouveaux champs d’investigation et d’action.
Pour ce qui nous concerne, ce qui doit se lier, ce sont :
- les objectifs d’un chercheur en psychologie clinique,
- les préoccupations quotidiennes des médecins généralistes,
Ce que nous espérons de ce couplage, c’est l’émergence d’une épistémologie et d’une pratique médico-psychologique intégrant la complexité du vivant.
Et la science qui, à nos yeux, traverse et relie ces deux registres avec une extrême pertinence et avec une grande force, est la biologie de modèle autopoïétique.
Ce fait ne suffit évidemment pas, pour que le modèle autopoïétique soit adopté comme étant « la structure qui relie », par l’ensemble des protagonistes : l’association de ces trois champs produit d’abord du remue-ménage ! Des énoncés et des enjeux a priori incommensurables, s’entrechoquent allègrement et nous continuons de vérifier quotidiennement ce qu’en écrit Latour : « Cette chaîne de traduction se construit dans la controverse : elle est le produit d’une histoire qui en forme le contenu ».
ce problème de traduction n’est pas un problème latéral : il est le coeur même de notre travail de chercheurs, de praticiens et d’enseignants.
L’efficacité symbolique.
Les fondements de cette recherche sont parfaitement résumés dans le concept d’efficacité symbolique de Claude Lévi-Strauss (1958). Plus que des hypothèses, ce sont des constats très robustes, très peu contestables; le travail consiste donc, non pas à les défendre, ils n’en ont pas besoin; le travail consiste, dans un premier temps, à mettre en évidence dans la pratique médicale et psychologique, ces faits non contestables, mais jamais encore envisagés en liaison avec cette pratique; dans un second temps, développer les implications logiques et pratiques de ces constats et, dans un troisième temps, produire les outils cliniques permettant d’intégrer ces faits dans le soin médical et dans la pratique psychologique.
L’efficacité symbolique est un objet appartenant à l’ethnologie. En tant que tel, il ne gène personne en psychologie et en médecine : Lévi-Strauss l’a proposé en 1949 et confirmé en 1958 dans son Anthropologie structurale, sans soulever de tempête durable. Mais dès qu’on tente d’introduire cet objet dans la pratique médicale et psychologique, la panique s’installe, la mauvaise foi se le dispute à la violence des propos, jusqu’à ce que les fauteurs de trouble renoncent. Il en a toujours été de même avec les travaux de Léon Chertok (1965-89) sur les effets physiologiques de l’hypnose. Je crois avoir montré (Gaillard 1995) que cette effervescence anxieuse signale un conflit de paradigmes.
Lévi-Strauss résume le concept d’efficacité symbolique en quelques mots :
« L’intégrité physique ne résiste pas à la dissolution de la personnalité sociale ».
En bref, un sujet à qui un agent social et culturel supposé savoir et supposé pouvoir dit: « tu vas mourir », meurt. Cela ressemble à un miracle négatif, tout comme on recense assez régulièrement des miracles positifs, à Lourdes ou à l’hôpital.
Nous avons mis en évidence, après le Pr. jean Bernard, que ce phénomène est en fait un phénomène banal dans nos sociétés : jean Bernard a nommé cela le syndrome du colonel Chabert (Bernard 1992). Ce phénomène d’efficacité symbolique co-produit, très régulièrement et en toute méconnaissance des protagonistes, de la mort, de la maladie, de la chronicisation, de l’amélioration, de la guérison et de la bonne santé.
Il nous semblait donc important, dès lors qu’il était identifié, de l’étudier et, pour autant qu’il est possible, de l’intégrer dans la pratique médicale et psychologique.
L’effet Chabert s’observe facilement dans notre société. Le médecin cancérologue, par exemple, en est quotidiennement l’acteur principal ou le témoin aveugle et sourd.
Nous avons donc travaillé là dessus, à partir des préoccupations quotidiennes du médecin généraliste, et nous avons, par exemple, construit et validé un protocole d’annonce et de suivi d’un diagnostic grave, de façon que, non seulement l’action du médecin ne soit pas iatrogène, mais qu’elle favorise l’émergence de processus d’auto-guérison.
Les ressorts de l’efficacité symbolique.
L’évidence voudrait que le véhicule majeur de l’efficacité symbolique soit le langage, puisque c’est après une prédiction du chaman que l’homme meurt. Levi-Strauss, en chercheur rigoureux, ne s’en est pas tenu à l’évidence et a observé que, à ce discours, se combinait la mise en oeuvre de rituels collectifs et de jeux mimiques inter-individuels.
Il semble donc que les processus destructeurs de l’intégrité biologique de celui que j’appelle le mort-désigné, émergent de ce couplage récursif entre la prédiction du supposé savoir et cette combinaison d’actes collectifs.
Il restait donc, pour que cette combinaison devienne un objet de science, à la formaliser : nous allons voir que les travaux d’Humberto Maturana et de Francisco Varela fournissent l’essentiel de cette formalisation.
J’ai montré, dans un travail précédent (Gaillard 1994), que l’efficacité symbolique s’appuie sur un phénomène cognitivo-affectif précis : l’acte de croyance, couplé avec le processus de réalisation automatique de prédiction. De fait, le chaman croit dans sa sorcellerie, le mort-désigné croit dans le dire de son chaman et dans ce que ce dernier incarne; et la communauté tout entière croit que l’homme va mourir, puisque le chaman, dans lequel ils croient, l’a prédit[3].
Cette remarque n’est pas triviale; sa formalisation pose des problèmes paradigmatiques, sa prise en compte est techniquement très délicate et impose des limites strictes à l’action du praticien, qui doit développer une conscience aiguë des effets de prédiction, et distinguer clairement les effets de croyance, des effets de savoir, les effets de prédiction étant liés à la croyance et non au savoir[4]. J’ai déjà développé le problème, considérable, du barrage épistémologique qui interdit radicalement aux praticiens témoins des processus physiologiques liés aux effets de croyances, de les voir et, s’ils les voient, de s’en souvenir (Chertok 1965, Gaillard 1995). La connaissance qu’ils en acquièrent (registre du savoir), se montre de peu de poids devant le barrage de leurs croyances, qu’on peut résumer ainsi : l’organique peut influencer le psychologique qui n’est qu’un artefact, mais l’inverse est impossible.
Qu’est-ce qui, donc, fait la différence entre effet de savoir et effet de croyance ?
Indubitablement, une croyance suffisamment partagée produit des effets, faciles à observer (Bernard 1992), de destruction ou de restauration de l’intégrité somatique ou psychique. Ce type d’effets souligne clairement l’existence de couplages entre du « psychique » et de « l’organique »; il nous semble donc impératif, si nous souhaitons formaliser ces effets, de disposer d’un modèle qui n’opère aucune impasse, à quelque niveau que ce soit, sur les fonctionnements humains.
Le modèle autopoïétique offre un cadre théorique et expérimental robuste à ce que nous appelons fonctionnements internes, relations, interrelations et interactions dans quoi les phénomènes de croyances s’insèrent. Ces objets sont décrits en termes de coordinations d’actions (Maturana, Varela 1996).
Clôture, action et coordination.
Le modèle autopoïétique décrit les système vivants comme des entités opérationnellement closes (Varela 1989), c'est-à-dire qu’ils sont doués d’identité, d’unité et d’autonomie (aisément repérables dans l’espace et dans le temps) et que leur organisation est caractérisée par des processus auto-générés à travers une dépendance récursive des bases processuelles que sont les cellules, puis les organes, puis les grandes fonctions I.H.N. (immunitaires hormonales nerveuses), avec leurs nourritures.
Cette clôture opérationnelle implique deux caractéristiques : l’auto-information et l’auto-organisation, qu’on résume en terme d’autoréférence du vivant. De quoi s’agit-il ?
Lorsque deux êtres vivants, par exemple deux humains A et B, se couplent, A influence B qui influence A, les deux étant eux mêmes influencés par C le milieu non biotique (Maturana 1990).
La clôture fait que les perturbations de A vers B et les réactions de B sont strictement contingentes. En effet, B ne perçoit pas les perturbations de A mais seulement les effets que son organisme (système sensori-moteur) lui permet de saisir. Si A me jette de la peinture au visage, mes capacités perceptives et cognitives ont de quoi faire, mais si A m’irradie avec le plutonium qu’il a mis dans ses poches, à mes yeux il ne fait rien d’autre que de rester près de moi, car, pour mes capacités percepto-cognitives, l’irradiation n’est pas une perturbation.
L’action de A et celle de B sont donc contingentes l’une à l’autre. Dans la vie quotidienne, nous décidons que nous pouvons nous fier à que ce que nous appelons « mon intention », bien que la psychanalyse et la thérapie systémique nous aient largement montré que cette prétention est, le plus souvent, exorbitante. De même, nous prétendons couramment avoir accès à l’intention de l’autre à notre égard.
La caractéristique de clôture opérationnelle des systèmes vivants est assez facile à mettre en évidence et cela a été fait (Maturana, Varela 1974-1997); nous n’y reviendrons pas ici.
Nous nous intéresserons, en revanche, à deux choses : comment nos actions se coordonnent-elles malgré tout de façon suffisamment viable ? Et comment se fait-il que, malgré le manque d’efficacité de nos prévisions quant aux intentions de l’autre et le manque de pertinence dans l’auto-explication de nos propres motifs, nous persistions à affirmer l’inverse ?
coordination d’action.
Ainsi, pour que, entre l’action de A et l’action de B, il y ait coordination, il ne suffit pas qu’il y ait couplage entre eux : un couplage implique une perturbation contingente réciproque, une influence circulaire d’un système vivant sur un autre système vivant, mais pas nécessairement une coordination de ces actions. De fait, il est facile de montrer que la coordination émerge de la récurrence des mêmes perturbations, et que, de cette coordination émerge la signification. Ce que Daniel Stern appelle l’accordage entre mère et nourrisson est une illustration de la co-construction de coordinations d’actions : en quelques semaines, émerge entre eux un « je sais quoi faire à cet instant ! ». De même, pour ce que Winnicott décrivait comme un processus circulaire et non comme un état individuel préconstruit : une mère suffisamment bonne.
Coordinations sociales d’actions.
Pour que cette coordination d’action devienne un phénomène social, il faut et il suffit que ce modèle de perturbations réciproques A inter B suffisamment redondantes, s’étende à un groupe; elles entraînent des réactions qui, bien que toujours contingentes, montrent un niveau de redondance équivalent. Nous sommes alors devant un jeu de coordinations récurrentes d’actions sociales, qui dessinent une danse collective, dont les diverses figures deviennent assez largement prédictibles (apprentissage niveau 1 pour Bateson). L’expérimentation en psychologie animale et humaine montre que ce que nous appelons cohérence sociale ou cohérence du groupe, n’existe et ne perdure qu’à partir d’un degré suffisant de coordination des actions.
Tous les animaux sociaux fonctionnent de cette façon. Les fourmis, par exemple, opèrent cette coordination à travers la trophollaxis, c'est-à-dire un flux continu de messages chimiques.
coordinations linguistiques d’actions.
Les humains ne sont pas la seule espèce à opérer des coordinations linguistiques d’actions. En fait, beaucoup de mammifères sociaux le font : cela consiste à opérer des coordinations d’actions à distance, au moyen d’un lexique plus ou moins étendu de signaux vocaux ou gestuels, la communication gestuelle montrant la même valeur linguistique qu’une vocalisation (et même qu’une verbalisation : cf la LSF). A ce niveau, un langage n’a qu’une valeur opératoire, instrumentale.
A l’évidence, l’humanité a structuré ce niveau de coordination d’action sur le même modèle que la trophollaxis : ainsi, de même que les fourmis sont reliées par un filet chimique, les humains sont en permanence reliés par un vaste filet de langage, qui produit un bruit de fond permanent, que nous appelons souvent bain de langage et dont la redondance et la récurrence ont pour effet de générer un lien permanent et de faire émerger entre humains partageant ce bain une identité commune. Ils ne différeraient en cela guère des fourmis, si les particularités morphologiques de ce bruit de fond permanent ne donnaient matière à une complexification infinie en termes de variété de messages et s’il ne se produisait sans discontinuer dans le corps de chaque individu, sous la forme d’un discours intérieur permanent, un message permanent à soi-même.
coordinations culturelles d’actions.
Il nous faut encore distinguer entre comportements sociaux et comportement culturels. Les coordinations culturelles d’actions impliquent un rapport suffisamment développé à la mimesis, l’apprentissage par observation-imitation de l’autre. Certains singes et certains oiseaux manifestent des coordinations culturelles d’actions en ceci que nous pouvons observer chez eux une transmission horizontale d’apprentissages, suivie d’une stabilité transgénérationnelle de ces comportements acquis. Cher l’homme, les coordinations culturelles d’actions se définissent à travers deux courants conflictuels : la tradition et l’innovation.
coordinations linguallaxiques d’actions.
Chez l’homme, au delà des coordinations comportementales d’actions, des coordinations sociales d’actions, des coordinations linguistiques d’actions et des coordinations culturelles d’actions, il y a les coordinations linguistiques de coordinations d’actions, ou coordinations linguallaxiques d’actions. A ce niveau, le langage échappe à la simple dimension instrumentale, pour former un univers de ponctuation et de connotation des autres niveaux de coordinations d’actions, une métastructure.
Décoordination sémantique de coordination linguallaxique d’actions.
Cette particularité du langage humain : complexification infinie en termes de messages ponctuant d’autres messages, génère un niveau supplémentaire, probablement le plus récent dans l’évolution humaine : la décoordination sémantique de coordination linguistiques de coordinations d’actions, qui est une métastructure de métastructure.
C’est le registre de la production du savoir, univers émergent de la linguallaxis qui, grâce à l’invention de l’écriture, produit un effet radical de déconnexion entre le corps humain et le discours humain. Ce niveau de décoordination, produit des règles universalisables par lesquels le discours encadre puissamment le système sensori-moteur et en désincarne les effets. Le processus émergent le plus visible de ce niveau de coordination d’action est l’universalisation du discours, la production d’une pensée rationalisante, la science.
Il faut noter que ce registre de la production du savoir est une structure très volatile, probablement du fait de sa non-incarnation. Contrairement à ce que nous pouvons observer pour la croyance, le savoir ne devient probablement jamais partie composante de l’identité d’un humain; pour ce faire, il doit muter en croyance. Ce processus de mutation ne rencontre à l’évidence aucune difficulté : il semble même que le registre de la production du savoir (épistémopoïèse) ne subsiste qu’au prix d’une lutte constante contre cette tendance à la réincarnation du discours que constitue la croyance[5].
Nous avons, me semble-t-il, éclairé la première des deux questions posées plus haut : comment nos actions se coordonnent-elles malgré tout de façon suffisamment viable ?
Pour ce qui fait que, malgré le manque récurrent d’efficacité de nos prévisions quant aux intentions de l’autre et de pertinence dans l’auto-explication de nos propres motifs, nous persistions à affirmer l’inverse, il semble bien que la coordination sémantique d’actions y intervienne.
En fait, cette conviction paraît tenir à une croyance fondamentale : le sens inhérent au discours éclairerait l’ensemble de nos coordinations d’actions; il en dissoudrait la contingence. Nous croyons que la cohérence des coordinations d’actions n’émergerait pas de leur récurrence, mais du sens que le discours leur confère. De fait, nous ne sommes jamais longtemps en peine pour donner du sens à une perturbation perçue, fut-elle isolée. Quant à savoir si ce sens après coup a de la pertinence...
Quand mon cerveau gauche ignore ce à quoi obéit mon cerveau droit.
...il existe une manipulation neuropsychologique (Gazzaniga et Le Doux 1978, Varela 1976) qui éclaire cette question, mieux que tous les discours :
La section du corps calleux est une opération que nous connaissons tous, qui est pratiquée dans le cas d’épilepsie grave, dans le but de limiter la violence des crises et leur caractère globalement destructeur pour le cortex.
Une manipulation classique consiste à mettre un sujet ayant subi cette intervention dans une position visuelle telle, que ce que voit l’oeil gauche (correspondant au travail du cerveau droit), l’oeil droit (correspondant au travail du cerveau gauche) ne le voit pas et réciproquement. Si l’opérateur montre l’image d’une clé au cerveau droit, assorti de l’injonction verbale « cherchez cet objet à tâtons parmi ceux qui sont derrière l’écran », le sujet peut trouver la clé. Si l’opérateur, à la place de l’image fait apparaître le mot « une clé », le sujet ne voit rien. l’objet-mot n’existe pas pour le sous-système cerveau droit. Si l’opérateur montre une image pornographique au cerveau gauche, le sujet rougit, s’agite, mais reste incapable d’identifier la cause de sa gêne : l’objet-image n’existe pas pour le sous-système cerveau gauche. Il dit : « Ah, docteur, vous avez une drôle de machine ! »
Lorsque la manipulation est faite avec un sujet parfaitement ambidextre, le résultat en est encore plus explicite. Paul est un sujet pour lequel les deux modes de perception-réponse, digital et analogique, sont également possibles à droite et à gauche. Le corps calleux étant sectionné, ce que fait le cerveau droit n’est pas accessible au cerveau gauche et réciproquement. Nous avons donc affaire, avec Paul, à deux sujets en un.
Dans la situation de manipulation décrite plus haut, on fait apparaître à droite l’injonction écrite « grattez-vous l’oreille ». Le sujet droite obéit et se gratte l’oreille. On fait ensuite apparaître à gauche « Pourquoi vous êtes-vous gratté l’oreille ? », le sujet gauche répond : « parce qu’elle me démangeait ! »
Que s’est-il passé ?
Le sujet gauche a spontanément oblitéré la coordination d’action droite dont il n’est pas conscient, au moyen d’un couverture sémantique sans rapport avec elle. Chez Paul, comme chez le sujet à l’image pornographique, il n’existe aucun lien causal entre :
- d’une part ce qu’il fait et pourquoi il le fait,
- et d’autre part ce qu’il en dit.
De l’observateur qui s’observe observant, croyant observer.
En d’autres termes, cette manipulation tend à montrer que l’univers sémantique est un champ autonome, qui émerge de la coordination linguallaxique d’action (coordination linguistique de coordination d’action). Ce champ n’est pas spontanément connecté aux autres champs de la coordination d’action.
La conséquence la plus claire et la plus stupéfiante à la fois est celle-ci : la seule chose que les humains soient normalement en mesure d’observer, c’est eux-mêmes en train d’observer !
De l’enchevêtrement à l’émergence d’une complexité.
parmi tous ces modes d’interrégulation que sont les coordinations d’actions, les connaissances actuelles sur l’humain ne permettent d’en exclure aucune, pour le décrire.
Nous sommes donc contraints de prendre pour base de réflexion et d’action, cette hypothèse selon laquelle l’ensemble des comportement proprement humains émergent à l’intersection d’un grand nombre de niveaux généraux d’effectuation du vivant, au moins sept :
1- le niveau des réactions non coordonnantes (quand il se heurte à une perturbation rare),
2- le niveau des coordinations d’actions simples, non biotique et biotique (quand il se heurte à des perturbations matérielles ou animales suffisamment redondantes, mais non collectives),
3- le niveau des coordinations sociales d’action (jeu de coordinations récurrentes d’actions sociales),
4- le niveau des coordinations culturelles d’action (jeu de coordinations récurrentes d’actions par transmission imitative horizontale et verticale),
5- le niveau des coordinations linguistiques d’action (coordinations d’actions par le biais de signaux et de symboles organisés en lexique),
6- le niveau des coordinations linguistiques de coordinations d’actions, ou linguallaxis, univers de ponctuation de la signification, qui tend à opacifier l’ensemble des niveaux précédents.
De ce niveau de coordinations linguallaxiques d’actions émerge un monde très particulier, en ce qu’il s’auto-génère à travers un jeu proprement infini de significations autonome. Ce monde est :
7- le niveau de la décoordination sémantique de coordination linguistique de coordinations d’actions, ou univers du sens. Il est puissamment distinct des différents niveaux de l’action, de telle sorte que l’homme manifeste une nette tendance à croire que son univers tout entier se résume à l’univers sémantique et qu’il structure ses interrelations et interactions dans une totale dépendance à l’univers du sens. A tel point que l’homme semble se caractériser par une phobie de l’absence de sens : la manière la plus humaine d’affronter les limites de la cognition humaine consiste à produire des univers de sens à l’infini[6] ! Je serais tenté de proposer l’outrance symétrique de celle de Richard Dawkins (1980)[7] et dire que l’univers sémantique est à ce point auto-organisé, qu’il utilise l’homme comme un instrument de son propre développement.
Une vision renouvelée du double bind.
On imagine plus aisément, à partir de ces « au moins sept » niveaux de coordinations d’actions, le polymorphisme du processus de double bind décrit par Bateson. Chacun de ces niveaux de coordination d’action est probablement une entité autonome, opérationnellement close; ces entités se perturbent mutuellement, par couples ou plus.
On peut postuler que, dans un système donné, le concert de ces perturbations atteigne facilement un degré de récurrence suffisant pour co-créer une unité composite stable, que nous appelons identité, moi, ou self. En d’autres termes, le processus de double lien serait un processus relativement constant et pas nécessairement destructeur (Bateson l’avait déjà énoncé), mais il existerait aussi des processus de triple, quadruple, n., liens qui, en temps normal, structureraient une mise en tension interniveaux manifestant un degré d’harmonisation suffisant et suffisamment stable.
Le double bind toxique paradigmatique est, selon Bateson, celui qui met en jeu le niveau sémantique et un niveau procédural (social ou culturel, p. ex.), car ces couplages président aux deutéro-apprentissages (apprentissages d’apprentissages) par lesquels nous structurons et stabilisons notre appareil cognitivo-affectif.
il est permis de poser l’hypothèse selon laquelle une dyscoordination récurrente entre d’autres niveaux de coordinations d’actions puissent être à la source d’autres formes de distorsions : cognitive, affective, immunitaire, hormonale, nerveuse. Le « tu vas mourir » du chaman ou du cancérologue me semble analysable en termes de double (ou multiple) bind.
On peut ainsi poser que les coordinations sociales d’actions (y-compris linguistiques) recouvrent, chez l’homme, un jeu circulaire entre rituels sociaux et rituels communautaires; que les coordinations culturelles d’actions (y-compris linguistiques) recouvrent un jeu circulaire entre rituels communautaires et rituels familiaux et que les coordinations linguistiques de coordinations d’actions (linguallaxis) ponctuent, en les obscurcissant, l’ensemble de ces circularités.
Le fonctionnement humain normal se structurerait donc autour d’un état stable en forme de triple bind. On peut supposer que, des jeux de tension entre les trois sous systèmes, émerge la consistance de leurs frontières et que, ainsi, couplage ne devienne pas confusion.
Ce que nous appelons psychose pourrait se concevoir, par exemple, en termes de fractalisation interniveaux, par exemple entre les coordinations linguistiques de coordinations d’actions et les coordinations linguistiques d’actions. Un niveau méta (ponctuation) se fondant avec un niveau instrumental (action), le triple bind devient double bind toxique générateur des comportement de protestations communément appelés psychose.
Perception et représentation.
S’il est un tant soit peu pertinent de prétendre que les hommes sont ensemble gouvernés par l’univers du sens qui est un univers puissamment autoréférentiel, quel statut devons-nous donner à la perception ?
J’ai montré (1994) que l’activité d’écrémage sensitif que constitue une perception est telle que, un sujet en situation normale, face à une quantité normale de sensations visuelles, auditives, olfactives, tactiles, soit entre 50 et 200 aisément listables, en sélectionne en moyenne trois (entre zéro et 6). L’activité perceptive d’un homme consiste donc essentiellement à produire un univers suffisant. L’univers d’un humain semble se réduire à quelques objets à la fois : en fait, ceux dont l’activité enactive du moment a besoin. F. Varela appelle enaction[8] le couplage dynamique perception-action. Ce concept nous offre la possibilité de concevoir et de formaliser le rapport entre perception et action autrement que dans les termes mécanistes et réductionnistes standards : « je perçois, puis j’agis ». Perception et action sont décrits comme un effet co-ontogénétique de dérive naturelle, une spirale à révolutions multiples au sein de laquelle perception et action (la mienne et celle des autres auxquels je suis couplé) se modifient sans cesse mutuellement : l’action modifie la perception, elle même modifiée par la modification de l’action, etc.
Pour compléter le modèle animal général pour lequel le concept d’enaction a été inventé, j’ai proposé(1995) de lui associer le concept de pseudenaction qui intègre l’univers des représentations langagières. En fait, chez l’homme, l’univers de la représentation langagière et l’univers de la perception sont mis en équivalence, de sorte que l’activité enactive peut s’engager indifféremment et de la même façon autour d’une perception et autour d’une représentation.
En d’autres termes, le niveau des coordinations linguallaxiques d’actions occupe la même place et participe aux mêmes processus que les niveau physiologiques de coordinations d’actions qui abritent l’activité proprement perceptive. De telle sorte que ce que nous croyons et ce que nous percevons occupent une place équivalente dans notre cognition.
Quant à l’univers du sens, sa déconnexion corporelle et sa puissance autoréférentielle ne le dédient guère à une régulation efficace de ce niveau de confusion.
Redéploiement de l’hypothèse fondatrice.
Il existe des conditions dans lesquelles un humain voit se coupler en lui des structures biologiques et psychologiques, pour lesquelles il est admis par les modèles standards en biologie et en psychologie, qu’elle ne peuvent pas se coupler.
Cette hypothèse est par avance validée, quant à sa consistance, par la remarque, solidement argumentée, de Lévi-Strauss, citée plus haut :
« L’intégrité physique ne résiste pas à la dissolution de la personnalité sociale ». (Lévi-Strauss 1958)
La remarque de Lévi-Strauss étant logiquement réversible en :
L’intégrité physique se constitue et se maintient à la mesure de la constitution et du maintien de la personnalité sociale[9].
...hypothèse corrélative, qui suggère que les guérisons dites spontanées non prévisibles (guérisons contre toute attente médicale) procèdent du même effet d’efficacité symbolique fondé sur le processus de croyance.
Il faut insister sur la question de la croyance, car ce n’est que parce que le sujet, le chaman et la communauté croient en la parole du Chaman, que le sujet meurt.
La croyance.
La croyance est un phénomène remarquable. Il est capable d’induire la mort d’un homme ou la disparition d’une tumeur cancéreuse; il est capable aussi de pousser un homme à n’importe quel type d’action, y-compris les plus folles, les plus dangereuses ou les plus meurtrières. Le phénomène de croyance est donc doué d’une puissance extrême sur la physiologie humaine, autant que sur sa psychologie. Il semble se caractériser par une fractalisation[10] interniveaux telle, que ponctuation et action sont parfaitement confondues et, selon les niveaux en jeu, cette fractalisation peut produire une totale confusion entre la phrase : « Mort aux infidèles ! » ou « Mort aux juifs ! » et l’action de massacrer tout ce qui ressemble à un infidèle ou à un juif, superposant ainsi une ponctuation et une action motrice. Elle peut, de même, produire une totale confusion entre la phrase : « Tu es guéri ! » et l’action physiologique de restauration-cicatrisation d’un organe, superposant ainsi une ponctuation et un processus physiologique.
La chronicisation.
Le médecin généraliste reçoit en grande quantité des sujets chez lesquels des structures biologiques et des structures psychologiques semblent s’être couplées de façon durable, avec pour résultat la pérennisation d’une pathologie qui devrait normalement disparaître, son amplification, ou encore la succession ou l’association de pathologies plus ou moins floues.
Nous avons défini ces cas de figure sous le vocable générique de processus de chronicisation.
La règle du jeu.
J’aime beaucoup Wittgenstein, à cause de son invraisemblable exigence logique. Devant cette suite d’objets de réflexion, je crois qu’il dirait :
« vous ne m’avez pas dit à quel jeu on joue ! Et ce ne sont que les conditions du jeu qui permettront de répondre que l’une ou l’autre (de ces questions) ont quelque chose en commun et de préciser ce qu’elles peuvent avoir en commun. » (Wittgenstein 1965)
La règle du jeu consiste à trouver en quoi les coordinations d’action médicales, liées à l’efficacité symbolique et donc au phénomène de croyance, s’emparent de phénomènes pathogènes (qui sont eux-mêmes éventuellement des coordinations d’actions dysharmoniques), les prolongent, voire même les perpétue, aggravant et parfois co-créant le processus de chronicisation.
Sous-entendu : dans quelles conditions les coordinations d’action médicales pourraient-elles briser ces structures toxiques et promouvoir d’autres structures moins coûteuses pour les sujets concernés ?
La pratique psychanalytique nous a appris que le tissus de sens (coordinations sémantiques d’actions) dont l’homme manifeste une extraordinaire compulsion à s’envelopper, ne se montre assez protecteur que lorsqu’il est suffisamment connecté à d’autres niveaux de coordinations d’actions, qu’en psychanalyse on nomme génériquement Inconscient.
En d’autres termes, il semble que les décoordination sémantiques de coordinations linguallaxiques d’actions ne se montrent suffisamment opératoires pour garantir l’ontogenèse d’un sujet, que si et seulement si elles sont malgré tout suffisamment harmonisées avec les autres niveaux de coordinations d’actions.
Les conditions d’un fonctionnement suffisant du système régulateur I.H.N.[11] passeraient donc par des conditions identitaires (sociales, culturelles, communautaires, familiales) suffisantes.
La psychanalyse, de ce point de vue, peut donc se définir comme retoucheuse d’enveloppe sémantique, ou recapitonneuse d’humains !
Nous savons qu’elle ne peut pas s’adresser à tous et encore moins se substituer à la médecine quotidienne. Cette dernière est donc contrainte d’inventer ses propres voies, en matière de retouche du sens et d’harmonisation interniveaux. C’est précisément ce à quoi nous nous employons.
Il est clair qu’une telle recherche ne peut être le fait de médecins seuls : leur formation les exclut des bases nécessaires à la problématisation de cette recherche.
Il est non moins clair que des psychologues sont dans la totale incapacité de la conduire seuls : elle se déploie dans un univers qui n’est pas le leur.
La transdisciplinarité s’impose d’elle-même et se montre à ce jour fructueuse !
La thérapie systémique au secours du médecin généraliste.
Ma formation de thérapeute systémicien, l’épistémologie qui la sous-tend et la pratique qui en découle, nous sont d’un grand secours, non seulement parce que le modèle autopoïétique est un modèle systémique, mais parce que la thérapie systémique se montre très prolifique dans l’invention et dans l’expérimentation de moyens et d’outils thérapeutiques grâce auxquels des syndromes très graves peuvent disparaître définitivement en quelques séances.
Par exemple, avec l’anorexie mentale on peut obtenir en 8 ou 10 séances d’une heure espacées chacune d’un mois (Gaillard, Clément 1998), ce qu’il est extrêmement difficile, voire souvent impossible, d’obtenir en 1000 séances de psychanalyse sur 8 années et ce qu’on obtient de façon souvent très fragile au prix de protocoles psychiatriques fort musclés.
Il y a donc des clés qui, selon les niveaux auxquels elles s’attaquent, ouvrent certaines portes et d’autres pas.
Construire des outils médicaux, autour du phénomène de croyance.
Nous avons pour hypothèse que ces clés sont à chercher dans les registres de la croyance, c'est-à-dire dans certaines formes d’appariages interniveaux de coordinations d’actions. Les objets thérapeutiques que nous construisons doivent donc contenir ces données.
La thérapie systémique, comme toutes les formes de psychothérapie, rencontre incessamment le barrage de la croyance[12]; comme toutes les formes de psychothérapie elle produit des outils tendant à contourner, affronter et même utiliser ce barrage. L’un de ses outils conceptuels et techniques les plus achevés est l’ensemble norme-mythe-rituel (Ferreira 1966, Minuchin 1974, Neuburger 1988, Rougeul 1989, Caillé 1991).
Gregory Bateson et son école, suivi par l’ensemble des chercheurs systémiciens (Halley 1965, Selvini 1975), ont mis en évidence ceci que, dès que plusieurs humains sont durablement couplés en groupe, il émerge du travail entre les divers niveaux de leurs coordinations d’action, un système de règles en actes.
Ce système de règles en acte est appelé rituels. L’histoire que le groupe se raconte sur lui-même et qui prétend contenir et justifier le système rituel est appelée mythe fondateur.
Processus de croyance et processus identitaires.
Ce système rituel-mythe est l’un des instruments privilégiés du processus de croyance, dans le même temps qu’il est un instrument non moins privilégié du processus identitaire.
la pratique de la psychanalyse, ainsi que celle de la thérapie familiale systémique, nous contraignent, de fait, à l’hypothèse complémentaire selon laquelle les processus de croyance et les processus identitaires sont puissamment couplés dans leurs fonctionnements.
Quant à la norme, elle n’est qu’une perspective particulière du mythe, un mythe non internalisé. La norme est le système mythe-rituel qu’un autre groupe ou un de mes métagroupes m’impose, ou que je m’impose à moi-même pour des raisons appartenant au registre du savoir : je ne crois pas aux normes qui s’imposent à moi et auxquelles je me soumets. Je n’y crois pas, mais je peux les savoir utiles et, pour cela, m’y plier.
Un sujet adhère à son mythe, il subit ses normes : nous rencontrons la topologie primaire dedans-dehors. La croyance est du dedans, le savoir est du dehors ! La logique kleinienne veut que le « dedans », effet d’introjection, soit associé au « bon » et que le « dehors », effet de projection, soit associé au « mauvais ». La passion que manifestent les humains pour leurs croyances, ainsi que l’aversion dont ils font preuve pour la connaissance, semblent confirmer la dynamique kleinienne.
Pour un thérapeute systémicien, cette remarque d’apparence banale, selon laquelle les processus de croyance et les processus identitaires sont puissamment couplés dans leurs fonctionnements, recèle un potentiel opératoire important. En effet, des travaux tels que ceux de Robert Neuburger sur le processus de désappartenance, et ceux de Minuchin et de Rougeul sur le processus d’affiliation, mettent en évidence ceci que les dérives trop éloignées de la mouvance commune sont productrices de pathologies psychologiques graves. De même, la dernière enquête décennale INSEE sur la santé en France montre que les chômeurs, dont nous savons qu’ils subissent un fort préjudice de désappartenance, sont plus et plus souvent malades que la moyenne des Français.
Les observations de Jean Bernard, sur l’effet Chabert, mettent en évidence que la prédiction médicale « tu vas mourir, tu es mort » entraîne, de la part des proches du malade, la suppression des marques identitaires de ce dernier. Le processus est en tous points similaire à celui décrit par Lévi-Strauss.
Ainsi, les processus morbides que nous avons pu décrire comme effets de l’efficacité symbolique, semblent relever d’un système de production plus vaste, qui est celui de la production de l’identité d’un sujet dans et par sa communauté. L’efficacité symbolique serait donc une partie composante du système de co-production identitaire.
Cela n’implique cependant pas que la totalité des processus morbides et des processus de désagrégation identitaire relèvent d’un effet d’efficacité symbolique : d’autres dérives peuvent s’observer.
Rituels, maladie, thérapie.
Les rituels sont des coordinations d’action qu’il est possible d’observer. Erving Goffman l’a fait magistralement avec les rituels dit micro-sociaux (rites d’interactions et comportements mineurs) et les thérapeutes systémiciens s’attachent à intégrer dans leur pratique l’observation et la prise en compte en continu des rituels familiaux.
Nous disposons donc d’un outil théorico-pratique consistant, dont il est intéressant de savoir s’il peut s’insérer dans un processus de traduction et s’adapter aux configurations de la pratique en médecine générale.
de fait, le médecin généraliste reçoit le plus souvent des patients seuls et il n’est pas question de le pousser dans les mêmes voies sans issue que celles que l’on peut critiquer pour le groupe Balint (en faire des thérapeutes de famille, comme le Balint en a fait des psychanalystes). Il nous fallait donc inventer des modèles d’intervention systémique dans le cadre d’une relation médicale duelle.
Les petits travaux.
Ce que, en thérapie systémique, on appelle « petits travaux », a beaucoup inspiré les médecins généralistes du groupe de recherches. La technique dite des petits travaux a pour but de s’attaquer à des rituels en cause dans la production d’un symptôme. Les limites de leur utilisation en thérapie systémique ont été très justement décrites par Philippe Caillé (1991); il semble cependant, qu’en médecine leur effet puisse se montrer plus durable.
Ainsi, par exemple, un protocole que l’un d’entre nous exploite actuellement, à base de « petits travaux », s’adresse à des femmes montrant un syndrome dépressif, pour lesquelles il est rarement question d’impliquer leur conjoint ni leurs enfants, la dépression étant puissamment définie comme relevant de problèmes individuels anciens.
Le médecin généraliste expérimentateur, après avoir pris le soin et le temps d’assurer une alliance thérapeutique suffisamment consistante avec sa patiente, lui dit sur le ton empathique qui lui est assez naturel :
« Madame, je vais vous demander de faire quelque chose pour moi... A partir de demain matin 10h30 vous vous rendrez à la pâtisserie de votre rue, vous y achèterez un choux à la crème et vous le mangerez en pensant à moi. »
Les patientes adhèrent sans réticence à son injonction et modifient durablement leurs rituels de structuration du quotidien. L’efficacité de ce traitement est la même que celle des antidépresseurs et les choux à la crème ne creusent pas le trou de la sécu. L’effet secondaire indésirable du traitement est le même que l’un de ceux des antidépresseurs : il peut faire grossir. Une patiente a soufflé la solution au médecin généraliste :
« Docteur, j’achète une pomme au lieu du choux à la crème, et je pense à vous de la même façon ! »
Dès la deuxième semaine, il prescrit donc une pomme. Nous sommes en train de rédiger le premier article sur ce protocole et ses premiers résultats.
La maladie, ses définitions, sa polysémie.
J’ai mis en évidence dans des travaux précédents (1994, 1995) que, au cabinet du médecin généraliste, la distinction systématiquement opérée, entre patients organiques et patients fonctionnels est un artifice dénué de fondements médicaux fiables.
En fait, le problème est d’importance car, quand peut-on décider que le symptôme n’entretient aucun lien pertinent avec les jeux de coordinations d’actions sociales, culturelles, linguallaxiques et sémantiques du sujet considéré ?
La première réponse des médecins généralistes est toujours :
- On peut le décider quand il s’agit d’une infection microbienne ou virale débordant les capacités du système immunitaire, ou d’une lésion mettant en danger le fonctionnement d’un organe.
En cela, il sont cohérents avec les choix paradigmatiques de la médecine moderne, médecine pasteurienne et médecine d’urgence, qui ne s’intéresse qu’au niveau organisationnel de l’humain et y excelle, autant qu’elle se montre pauvre et inopérante côté structure.
La physique du chaos souligne que, dès lors qu’une perturbation se perpétue dans un système complexe, il devient impossible de prédire si ce système se conduira de la même façon que d’autres systèmes de même nature, dans les même conditions discernables.
Cette loi de détermination restreinte est vérifiée en biologie par les différences parfois notables, selon les sujets, de réaction aux médications, placebos compris, et de temps de cicatrisation.
De même, il est d’observation triviale de constater que les traitement à visée symptomatique ne montrent d’efficacité résolutive (et non palliative) que dans un nombre réduit de cas, 10 à 30 % selon mes statistiques (Gaillard 1995).
Dans les autres cas, l’amélioration symptomatique se voit minimisée ou annulée par la réapparition à court ou moyen terme du symptôme, ou par l’apparition de symptomatologie nouvelles. C’est ce que nous avons nommé chronicisation du lien thérapeutique. Ce cas de figure se montre très fréquent dans la consultation du médecin généraliste, il est donc devenu l’objet de nos recherches. Nous avons montré, expérimentation à l’appui (1995), qu’une combinatoire de prescriptions : médicamenteuses, paradoxales et « impératives cryptiques » résolvait très favorablement et rapidement des problèmes anciens et graves.
La prescription « impérative cryptique » de rituels.
La prescription « impérative cryptique » de rituels est un mode d’intervention, voisin des petits travaux, que nous avons mis au point et qui est directement fondée sur l’efficacité symbolique du médecin généraliste. Il s’agit d’une injonction qui n’est pas nécessairement paradoxale, mais qui ne contient pas son explication, c'est-à-dire qu’elle ne peut pas se référer efficacement au registre du savoir. Par exemple, lorsque le médecin ordonne à son patient de se promener chaque jour une heure entière avec son épouse, y compris sous la pluie ou la neige, cette prescription est suffisamment opaque pour que le patient ne puisse pas lui donner d’emblée une explication univoque : il peut se dire que le médecin veut qu’il prenne l’air, ou qu’il parle avec sa femme, ou qu’il fasse de l’exercice, ou qu’il ne reste pas confiné dans son atelier, etc.
La forme « impérative cryptique » de la prescription a pour but d’éviter au médecin et à son patient de tomber dans l’ornière instructionniste explicative optimisante de la logique de l’ingénieur, toute dédiée au savoir positif. Cette logique de l’ingénieur, appliquée à l’action médicale, implique la prétention d’instruire un changement dans un système en prescrivant des travaux contre-rituels directs sur le mode du savoir positif réparateur. Par exemple, à quelqu’un qui se plaint d’insomnies : « au lieu de vous coucher à 19h30, vous vous coucherez à 22h, parce que, si vous vous éveillez à 1h du matin, c’est que vous vous endormez trop tôt ».
Bien que l’expérience montre que ces stratégies instructionnistes sont inefficaces, et bien que le modèle autopoïétique éclaire les éléments en cause (clôture opérationnelle, auto-information), Le modèle organo-mécaniste organise si profondément l’épistémologie médicale, que cette question doit faire l’objet d’une vigilance incessante : les médecins croient dans la vertu des relations causales linéaires entre savoir sous sa forme explicative et guérison; les patients, qui le croient tout autant et parfois plus encore, en redemandent et, souvent, la provoquent. Nous avons travaillé (1995) sur la délinéarisation du couple : demande du malade / réponse du médecin généraliste, à travers l’élaboration du mandat.
Dans le même registre, admettre qu’une prescription, quelle qu’en soit le niveau et la pertinence, n’informe pas l’organisme visé, ne l’instruit pas et n’est pas optimisable, mais qu’elle ne fait que perturber cet organisme, constitue une révision des plus déchirantes pour un médecin qui a grandit dans le paradigme organo-mécaniste cartésien du soin positif et de la santé comme normalité. Mais c’est à ce prix que les médecins généralistes de notre groupe de recherche font des petits miracles.
Le renoncement à l’optimisation du lien thérapeutique et l’intégration des effets de clôture dans leurs prescriptions conduit les médecins à réguler leurs médications de façon différente : par exemple, sachant qu’ils ne peuvent apporter que perturbation, il considèrent volontiers que « frapper fort » revient à s’exposer à une réponse défensive forte de l’organisme; ils ne frappent fort une cible donnée que s’ils ont une raison précise de le faire, alors qu’un médecin organo-mécaniste le fera plus par principe, parce que « fort », c’est plus efficace que « doucement » ! Les souches bactériennes antibiorésistantes fabriquées dans les hôpitaux illustrent bien la question et le sérieux de ses enjeux.
L’orientation des travaux 1996-97.
Nos travaux de l’année 1996-97 ont portés sur la question de l’action médicale préventive, après que mes expérimentateurs aient assez largement constaté que, si les processus de chronicisation se montrent souvent accessibles à leurs entreprises (par exemple une exploration contextuelle à l’aide d’un génogramme, suivi de prescriptions « impérative cryptique »), il leur semble malgré tout moins coûteux d’empêcher que s’engage le processus de chronicisation. Nous avons donc dressé une liste des pathologies récurrentes, pour lesquelles nous allions tenter de construire des outils de prévention.
les contextes immédiats des processus de chronicisation.
1- Nous avons mis en évidence que beaucoup de ces processus de chronicisation se développent sur fond de deuil non régulé (morts ou ruptures), c'est-à-dire dans une dynamique de désappartenance (Neuburger 1995) ou désaffiliation. Nous la concevons comme une impossibilité à renoncer à un jeu de coordinations d’actions en position majeure dans l’assemblage identitaire. Elle atteint médicalement les adultes comme les enfants.
2- Une seconde partie se développe sur fond de conflit transgénérationnel récurrent entre la génération des grands parents et la génération des parents. Fractalisation entre coordinations rituelles d’actions propres aux familles d’origines et coordinations rituelles d’actions propres à la famille actuelle, entretenant un état chronique de crise : elle atteint médicalement les adultes et les enfants.
3- Une troisième partie se développe sur fond de dénutrition culturelle, pauvreté chronique, logements inadéquats. Déchirure trop large dans le filet des coordinations sociales et culturelles d’actions (niveau des normes), induisant une dérive des coordinations familiales (niveau mythique) : elle aussi atteint médicalement les adultes et les enfants.
Le chiffrage est en cours, mais nous savons dores et déjà qu’il englobe la très grande majorité des troubles récurrents inscrits dans un processus de chronicisation, au cabinet du médecin généraliste.
Comment aborder ces trois types de chronicisation ?
1- La chronicisation de premier type peut se travailler autour du concept de greffe mythique (Sibony 1992, Neuburger 1995), qui est un processus de réaffiliation tendant à co-produire de l’identité.
2- Le second type se travaille plus volontiers à partir du génogramme est des prescriptions paradoxales.
3- Le troisième type se travaille en relation souvent directe avec les services sociaux et les associations caritatives, puis en termes de réaffiliation.
Dans les trois types de chronicisation, les médecins généralistes expérimentateurs savent conserver l’efficace vital des rituels médicaux. Ils ne perdent jamais le contact avec l’organique dont ils n’ont pas oublié qu’il est une partie composante de poids dans les problèmes amenés par leurs patients. Ils se sont donné pour principe de ne jamais céder, quel que soit leur niveau d’intervention, sur ce qu’ils appellent l’écoute du corps : auscultation, palpation, prise de la TA, explorations fonctionnelles et paracliniques diverses, ainsi que sur l’utilisation palliative et curative de la pharmacopée.
Lorsqu’il leur arrive de ne pas le faire, c’est sous la forme d’une prescription clairement ciblée : « aujourd’hui, je ne vous ausculte pas ! » ou « aujourd’hui, je ne vous donne pas de médicaments ! »
Comment prévenir ces trois types de chronicisation ?
1- Production et mise en oeuvre d’un protocole de suivi de deuil par le médecin généraliste; ce protocole englobe la mort d’enfant, de parent ou de proche; il comprend aussi les fausses-couches et les IVG; il intègre enfin le deuil de la bonne santé chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète.
2- Les conflits transgénérationnels sont détectés précocement, grâce à la procédure d’anamnèse étendue progressive (Gaillard 1994) systématiquement conduite. Il font alors l’objet d’un travail de génogramme et de prescription combinatoire.
3- Devant le constat de dénutrition culturelle, de pauvreté chronique, de logement inadéquat, le médecin généraliste n’hésite pas à affronter le risque de se voir traiter d’assistante sociale par les confrères : il ne se substitue évidemment jamais à l’assistante sociale, mais se met en réseau avec elle et contribue à la progression de son action, sans omettre la prescription combinatoire.
Les préalables.
Cela dit, les médecins expérimentateurs ont eu à se résigner devant l’impossibilité d’accéder efficacement à un problème, fut-il clairement perçu par eux, avant que deux préalables soient construits :
- le temps du déploiement d’une alliance thérapeutique, parfois longue à co-produire (un minimum de cinq consultations semble s’imposer),
- l’élaboration, et l’éventuelle redéfinition, des limites du mandat donné au médecin par son patient.
Il apparaît donc que les préalables à toute intervention technique soient l’édification de l’alliance thérapeutique, combinée à la mise en relation entre le mandat et les diverses dimensions des troubles présentés par le malade à son médecin généraliste.
Conclusion provisoire.
Le caractère inachevé du présent exposé est le reflet fidèle de notre réalité : nous cherchons, expérimentons, validons, dans un domaine -la médecine générale- essentiellement multiforme et polysémique. Mais comme le disait Freud, en citant les Ecritures : "Boiter n’est pas péché"
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Références bibliographiques.
Bernard J. (1992), Le syndrome du colonel Chabert ou le vivant mort. Buchet/Chastel. Paris.
Caillé P. (1991), Un et un font trois. ESF. Paris.
Chertok L., (1965-1989) L’hypnose. Payot. Paris.
Dawkins R. (1980), Le gène égoïste. Marabout Université. Paris.
Gaillard J-P, (1993), « Le temps pour comprendre : biologie du lien pédagogique », in revue Psychologie et éducation n° 13 juin-juillet.
Gaillard J-P (1994), Le médecin de demain: vers une nouvelle logique médicale. ESF. Paris.
Gaillard J-P (1995), La relation thérapeutique en médecine générale. Thèse de psychologie, Université de Brest.
Gaillard J-P (1995), « régulation systémique en médecine générale » in revue Générations n° 2. Paris.
Gaillard J-P (1997), « le temps de la mémoire » VIII° coloque Identité-Appartenance du CEFA,
Gaillard J-P, (1998), « Un protocole invariable pour la thérapie familiale : évaluation après dix années de mise en pratique. » in revue thérapie Familiale vol. XIX 1998 n° 1.
Gazzaniga M.S., Le Doux J.E. (1978), The integral mind, Cornell University Press, Ithaca.
Haley J. (1993) Stratégies de la psychothérapie. Erès. Toulouse.
Latour B., Calon M. (1990), La science telle qu’elle se fait. Editions La découverte. Paris.
Lévi-Strauss C. (1958) Anthropologie structurale. Plon. Paris.
Maturana H. (1990), « La biologie du changement » in revue Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux n° 9/11. Toulouse.
Maturana H. - Varela F. (1996), L’arbre de la connaissance, Addison Wesley France. Paris
Neuburger R. (1995) Le mythe familial. ESF. Paris.
Neuburger R.(1997) Les nouveaux couples. ESF. Paris.
Selvini-Palazoli M. (1990) Les jeux psychotiques dans la famille. ESF. Paris.
Varela F. (1989) Autonomie et connaissance. Le seuil. Paris.
Varela F. 1993, L’inscription corporelle de l’esprit. Le seuil. Paris.
Varela F.(1996), Invitation aux sciences cognitives. Le Seuil. Paris.
Wittgenstein L. (1965), Le cahier bleu et le cahier brun. Gallimard. Paris.
Notes :
[1] Thérapeute systémicien, psychanalyste. Maître de conférences université de Savoie.
[2] groupe Franc-Comtois de recherche en médecine générale systémique, Besançon, Montbéliard.
[3] Lévi-Strauss C. (1958) Anthropologie structurale. Op. cit. p. 184.
[4] Les effets de savoir, tous les psychanalystes le savent pour l’avoir constaté une fois ou l’autre à travers leurs maladresses techniques, ne produisent aucune influence sur leurs analysants et n’entament pas leurs croyances.
[5] Il me semble intéressant de noter que la croyance actuelle soutenant les développements du savoir, qui est le paradigme constructiviste, constitue un assouplissement, une ouverture, dans le phénomène de croyance.
[6] Les univers de la religion et de la philosophie l’illustrent assez bien.
[7] Dawkins est l’auteur de la théorie selon laquelle les gènes utilisent l’organisme pour assurer leur survie et leur développement.
[8] Varela F. Op. cit. Le premier mérite du concept d’enaction est de proposer une alternative robuste au modèle représentationnel dit « fort », qui suppose que tout système vivant doué d’un système nerveux central suffisamment développé possède un système neural de représentations qu’il consulte et compare avec les objets extérieurs. La représentations langagières, distincte d’une représentation neurale, n’est pas visée par la critique de Varela.
[9] La définition du terme « personnalité sociale » ne pose pas de problème insoluble, sachant que la suite du texte de Levi-Strauss est une réflexion sur la régulation de la santé des sujets humains dans les interactions interindividuelles, collectives sociales et culturelles. Je ne crois pas déformer sa pensée, en suggérant que ces catégories recoupent assez bien les différents niveaux énoncés plus haut.
[10] La propagation de cette harmonisation peut se formaliser à l’aide du modèle percolatif (P.G. de gennes 1976, P. Mandelbrot 1982) : à un certain seuil, les fonctionnalités de plusieurs sous-systèmes jusqu’alors distinctes, se fractalisent, générant une seule et même fonctionnalité en général moins complexe que ce qui était précédemment obtenu par couplage des objets distincts. J’utilise ce modèle pour formaliser la dynamique du temps humain (J-P Gaillard, « le temps de la mémoire » VIII° colloque Identité-Appartenance du CEFA, 1997).
[11] Immunitaire, hormonal, nerveux.
[12] celle des malades, qu’on voudrait vaincre et celles dont les thérapeutes sont encombrés.
[13] Thérapeute systémicien, psychanalyste, CREHU Université de Franche-Comté. Unité de recherche sur la médecine générale I2EPH. 25000. Besançon. France. Ce texte est une partie du document présenté par J-Paul Gaillard à son jury d’Habilitation à Diriger des Recherches (UBO Brest février 1998).
[14] Lévi-Strauss C. (1958) Anthropologie structurale. Op. cit. p. 184.
[15] Les effets de savoir, tous les psychanalystes le savent pour l’avoir constaté une fois ou l’autre à travers leurs maladresses techniques, ne produisent aucune influence sur leurs analysants et n’entament pas leurs croyances.
[16] Il me semble intéressant de noter que la croyance actuelle soutenant les développements du savoir, qui est le paradigme constructiviste, constitue un assouplissement, une ouverture, dans le phénomène de croyance.
[17] Les univers de la religion et de la philosophie l’illustrent assez bien.
[18] Dawkins est l’auteur de la théorie selon laquelle les gènes utilisent l’organisme pour assurer leur survie et leur développement.
[19] Varela F. Op. cit. Le premier mérite du concept d’enaction est de proposer une alternative robuste au modèle représentationnel dit « fort », qui suppose que tout système vivant doué d’un système nerveux central suffisamment développé possède un système neural de représentations qu’il consulte et compare avec les objets extérieurs. La représentations langagières, distincte d’une représentation neurale, n’est pas visée par la critique de Varela.
[20] La définition du terme « personnalité sociale » ne pose pas de problème insoluble, sachant que la suite du texte de Levi-Strauss est une réflexion sur la régulation de la santé des sujets humains dans les interactions interindividuelles, collectives sociales et culturelles. Je ne crois pas déformer sa pensée, en suggérant que ces catégories recoupent assez bien les différents niveaux énoncés plus haut.
[21] La propagation de cette harmonisation peut se formaliser à l’aide du modèle percolatif (P.G. de gennes 1976, P. Mandelbrot 1982) : à un certain seuil, les fonctionnalités de plusieurs sous-systèmes jusqu’alors distinctes, se fractalisent, générant une seule et même fonctionnalité en général moins complexe que ce qui était précédemment obtenu par couplage des objets distincts. J’utilise ce modèle pour formaliser la dynamique du temps humain (J-P Gaillard, « le temps de la mémoire » VIII° colloque Identité-Appartenance du CEFA, 1997).
[22] Immunitaire, hormonal, nerveux.
[23] celle des malades, qu’on voudrait vaincre et celles dont les thérapeutes sont encombrés.