in revue Médecine & Hygiène, Genève, n° 2330, 17 janvier 2001

Jean-Paul GAILLARD

Résumé : 40 à 60 % de la clientèle du médecin généraliste est mal cadrée par modèle organiciste. Beaucoup de ces patients « mal cadrés » souffrent de complications de suite de deuil. L’auteur propose à l’usage des médecins généralistes un outil simple d’accompagnement et de dynamisation du processus de deuil, évitant qu’il ne se mute en dépression ou en troubles psychosomatiques divers. Cet outil permet au praticien de conserver le contrôle de l’entretien et d’orienter utilement son patient vers une issue favorable de son deuil.

Mots clés : processus de deuil – suite de deuil - récursivité – bouclage – linéarisation - chronicisation – outil – choc – dénégation – colère – marchandage – désespoir – sagesse devant la mortalité – contrôle de l’entretien.

________________________________

Le temps du deuil, bien qu’il fasse l’objet de commentaires nombreux et de travaux multiples, se trouve le plus souvent, dans la clinique médicale quotidienne, ravalé au registre vague de la dépression et, à ce titre, traité sans autre forme de procès à l’aide de cocktails comprenant, au choix du praticien et à la mesure de l’angoisse qu’il éprouve face à l’endeuillé, benzodiazépines, thymo-analeptiques ou neuroleptiques.

Les chiffres les plus modestes indiquent que 40 à 60 % des affections présentées par les patients au cabinet du médecin généraliste (Gaillard 1995), ne relèvent pas de la nosographie organiciste bien que relevant de la médecine générale (Gaillard 1994) : ils présentent des troubles évoluant entre le fonctionnel, le psychosomatique et le psychiatrique. 20 % d’entre eux sont étiquetés « dépression » et soignés comme tels. Parmi ces 40 à 60 % de patients non conformes, on trouve une quantité non négligeable de « suites de deuil », souffrant de multiples troubles, allant de fonctionnel pur à organique grave. Il n’est donc pas inutile de se pencher sur cette question : nous nous proposons de le faire autour d’un outil de maniement simple et efficace, avec pour objectif d’éviter une chronicisation du processus de deuil, ainsi que les suites morbides qui s’ensuivent trop fréquemment.

Deuil, définition triviale.

Nous avons tous le sentiment de savoir ce qu’est le deuil et nous le définissons comme une réaction émotionnelle et affective de douleur morale, d’affliction et de désespérance que tout être humain éprouve lors de la perte d’un être cher; que la perte soit la conséquence de la mort de cet être ou seulement de sa défection ne change rien à l’affaire: la douleur morale, l’affliction et la désespérance sont au rendez-vous.

Cependant, cette définition, à la fois parcellaire et superficielle, nous semble très régulièrement source de iatrogénie en ce qu’elle ne rend aucun compte des processus complexes qui sont à l’œuvre dans le deuil et n’ouvre qu’à une position de consolation timorée du type « c’est dur, mais le temps fait bien les choses ! En attendant, je vais vous donner un antidépresseur... ».

Processus de deuil et temps de la tristesse : une confusion récurrente.

Le temps de la tristesse, si évident à repérer dans le processus de deuil, s’exprime à travers un sentiment complexe de perte irréparable, de dévalorisation de soi et d’impuissance. Pour spectaculaire qu’il soit, il ne constitue qu’une séquence du processus de deuil. Un problème, tant théorique que technique, est la confusion de cette séquence avec le processus lui-même, par le praticien. Il est vrai que la demande, telle qu’elle lui est adressée par le sujet ou par ses proches, semble se résumer dans la plainte inhérente au temps de la tristesse. La fascination qu’exerce la plainte, au détriment des autres séquences du processus de deuil, s’explique peut-être en partie par cela.

Cet obstacle à une vision plus large et plus dynamique du phénomène de deuil tend à conduire le médecin généraliste et son patient à enfermer le processus de deuil dans le modèle classique de la dépression et dans l’option « molécules ».

Tristesse et contagion affective.

La contagion affective, encore appelée communication instantanée, est ce processus humain général par lequel les émotions se propagent et se partagent. Il suffit qu’un autre humain dont nous nous sentons suffisamment proche et parfois-même un animal, montre une émotion pour que nous en éprouvions quelque chose ; seuls les humains et les animaux que nous sentons radicalement « autres » échouent à nous faire partager leurs émotions^[2]. Ce processus de contagion affective a ceci de particulier qu’il n’autorise a priori aucune distinction entre moi et l’autre : impossible de savoir si l’émotion que j’éprouve et que, éventuellement je le vois éprouver, est venue de lui ou de moi. La fameuse « distance » que les vieux praticiens recommandent aux jeunes, est le mécanisme de défense le plus usité pour opposer une barrière à la contagion affective, tandis que l’empathie en est un usage professionnel intégratif.

L’entristement, en tant qu’il est une des expressions émotionnelles qui prête le plus éminemment à contagion affective, exerce une influence très puissante sur toute personne y étant confrontée, praticiens y-compris. Les larmes, l’expression analogique et verbale de la douleur morale (visage ravagé, mimique et gestuelle douloureuses, vêtements sombres), excitent chez ceux qui en sont témoins deux mouvements contraires : le désir de fuir cette situation (dont ils sentent qu’elle les envahit), et le désir de venir en aide à la personne (parce qu’ils sont envahis). En outre, le message-même de l’entristement de deuil est fortement contradictoire : d’un côté il se manifeste comme une demande pressante d’aide et, d’un autre côté il indique au témoin par de multiples signes et signaux que tous ses efforts seront vains. Prisonnier d’une double contrainte effectivement difficile à métaboliser, le témoin tend à répondre par une compassion hyperactive dans un premier temps, par la fuite ou l’agressivité dans un second temps.

Le temps congru du deuil.

Le temps du deuil, selon qu’on le mesure à l’aune de l’endeuillé ou à celle des témoins, montre un écart très considérable. Entre le temps dont a besoin un endeuillé pour traverser le « pays » du deuil (temps d’élaboration) et celui que tolèrent les personnes composant son entourage proche et moins proche (temps de tolérance), il y a systématiquement incommensurabilité.

La plupart des praticiens avertis s’accordent à penser que le deuil d’une personne chère par décès nécessite en général deux à trois années^[3], avec une première année particulièrement difficile car jalonnée des premiers anniversaires de tous ordres. L’entourage, lui, tolère rarement les manifestations du deuil plus de six mois environ ! Au delà, il tend à considérer que le deuil est pathologique et qu’il convient de mettre en œuvre les moyens adéquats pour le faire disparaître.

Le problème est que les praticiens non avertis, régulièrement sollicités par les personnes endeuillées ou par leurs proches, tendent à réagir de la même façon : ils tolèrent les manifestations de la tristesse et du désespoir pendant quelques mois puis, ne les supportant plus car envahis par un désagréable sentiment d’impuissance, ils agissent dans le but de s’en protéger : ils prescrivent alors des antidépresseurs et des anxiolytiques, ce qui a pour effet de fixer le deuil et de le transformer en dépression chronique.

Les « objets circulants » du deuil

Quelques chercheurs se sont penchés sur le processus de deuil et en ont donné divers éclairages. Bowlby (1984), observant des enfants séparés de leur mère, décrit un « syndrome de réponse à la séparation » au sein duquel il distingue trois phases : protestation, désespérance, détachement. Plus tard, adaptant ce modèle au deuil adulte, il complète son modèle et distingue quatre phases : stupeur, urgence de récupérer l’objet, désorganisation et désespoir, réorganisation.

M-F Bacqué et M. Hanus, qui travaillent depuis des décennies sur les processus de deuil, auteurs du Que sais-je ? Le deuil (2000), distinguent cinq étapes : état de choc/bloquage somato-psychique – comportements de recherche et régression – agressivité et colère – expression du chagrin du deuil – terminaison du travail de deuil.

Parmi les chercheurs et les praticiens qui ont consacré leurs efforts à une meilleure compréhension du processus de deuil, il faut aussi mentionner Elisabeth Kübler-Ross (1975), médecin qui a consacré sa vie professionnelle à l’accompagnement des mourants.

A la différence de Bowlby et Bacqué, Kübler-Ross n’a pas conçu cette courbe pour mettre en évidence la dynamique du deuil d’un autre, mais celle du deuil de soi, le deuil de la vie-propre par laquelle passent les mourants, dès lors qu’ils ont pris conscience de l’approche de leur mort. Cette courbe comporte cinq étapes : dénégation, colère, marchandage, dépression préparatoire et acceptation.

Si nous comparons ces suites linéaires, il apparaît rapidement que les divergences sont minimes et ne soulignent guère que l’insistance portée par les auteurs sur tel ou tel détail. Pour l’essentiel et pour l’ordre dans lequel les différentes phases se présentent, tous semblent d’accord. Quant à la courbe de Kübler-Ross, qui ne prétend décrire que le processus d’endeuillement de soi, il est facile de constater sa ressemblance avec les autres courbes : de fait, depuis de longues années que nous travaillons à former et à superviser des équipes soignantes, nous avons pu constater que cette courbe décrivait de façon très concrète, non seulement les états par lesquels passaient les mourants, mais aussi ceux par lesquels passaient les soignants qui s’occupent des mourants, ainsi que les proches de ces mourants. Nous l’avons ensuite testée avec des patients endeuillés et nous avons ainsi vérifié qu’elle décrit de façon satisfaisante les processus généraux d’endeuillement.

Mises en boucle et linéarisations.

Il est, cependant, très important de saisir ces courbes comme un chemin théorique et non comme la seule voie possible. Notre expérience montre en effet très fréquemment qu’une personne peut mettre en boucle récursive deux ou trois positions et ainsi naviguer indéfiniment de l’une à l’autre (entre dénégation, colère et marchandage, par exemple), ou s’ancrer longuement dans une seule (la colère, ou la tristesse, par exemple).

Exemples de bouclage et de linéarisation

Quant un praticien reçoit ponctuellement un sujet endeuillé seul, il n’a évidemment accès qu’à une seule position de la courbe, celle que son patient lui montre et qui, selon notre expérience, peut ne pas être celle qui est vécue par lui avec le plus d’intensité ; en outre, dans la mesure où la grande majorité des praticiens n’associent le processus de deuil qu’à la tristesse et la dépression, devant une phase de dénégation, de colère, ou de marchandage, ils n’identifieront pas ce qu’ils voient à un processus de deuil à l’œuvre et seront donc dans l’impossibilité d’aider leur patient à avancer dans leur deuil.

L’outil.

Nous avons retenu six positions qu’il est peu ou prou possible de retrouver dans chacune des courbes produites plus haut :

État de choc – Dénégation – Colère - Marchandage – Désespoir – Sagesse devant la mort.

Nous avons testé ces six temps en les proposant à nos patients endeuillés de fraîche et de longue date, les uns manifestement en souffrance et les autres apaisés. Tous ont reconnu et décrit sans difficulté ces divers temps comme leur appartenant ou leur ayant appartenus. Nous les avons de même testés auprès de soignants : tous ont reconnus ces divers état comme leur appartenant régulièrement, face à la souffrance et à la mort.

Mode d’emploi.

Si, dans les cas les plus favorables, c'est à dire ceux pour lesquels l’intervention praticienne a été précoce, la simple confrontation du patient avec ces positions, dans une relation suffisamment empathique, suffit à dynamiser le processus de deuil, cet acte simple ne suffit plus dès lors que la personne concernée est apparemment prisonnière d’une seule position linéarisée, en réalité prisonnière d’une boucle récursive entre deux ou trois positions. De fait, l’état « prisonnier d’une seule position linéarisée » nous semble en réalité rarissime voire inexistant. Nous avons très régulièrement constaté que les blocages dans le processus de deuil étaient toujours le fait d’une mise en boucle, même si les autres items de la boucle sont a priori invisibles. Ainsi, l’image la plus classique, de l’endeuillé prisonnier d’une tristesse infinie et linéaire, nous semble constituer un leurre : nous avons toujours pu débloquer la situation en aidant le patient concerné à mettre en évidence un autre élément d’une boucle cachée, le plus souvent ressentiment ou colère.

Par ailleurs, il est facile de constater (tous les praticiens en ont la pénible expérience) qu’il ne suffit pas d’exhorter le patient à ne plus penser à sa perte et à faire des choses pour lui-même, pour qu’il en éprouve un quelconque soulagement. Les interrelations et les interactions humaines obéissent en effet à des logiques sous-jacentes dont la plupart des médecins ne sont pas avertis et dont ils font régulièrement les frais, en terme d’inefficacité récurrente. Pour aborder, parmi ces logiques complexes, celles dont la connaissance nous semble indispensable ici, nous proposerons un détour par un modèle typique de la complexité biologique et interactionnelle, Le modèle ago-antagoniste, tel que le Pr. E. Bernard-Weil (1991) en a développé les implications dans ses travaux.

Modèle ago-antagoniste et psychothérapie.

Les travaux de E. Bernard-Weil portent sur les réponses qu’il est possible d’apporter à la question suivante :

« Sachant que de très nombreux couples biologiques agissent sur le même récepteur (ici la cellule quant à son activité mitogénique ou de division) –par exemple divers hormono-médiateurs, ou neuro-médiateurs probablement, ou immuno-médiateurs, ainsi qu’une grande variété de facteurs et d’anti-facteurs de croissance, d’activités couplées intracellulaires entre agents de stimulation et d’inhibition, d’expression (d’un gène) ou de répression- est-il possible dans le cas d’un déséquilibre global portant peu ou prou sur chacun de ces systèmes d’obtenir unie rééquilibration globale par une action ne portant qu’au niveau d’un seul de ces systèmes ? » (Bernard-Weil 1991).

Les enjeux de ces recherches sont considérables car susceptibles de révolutionner le modèle linéaire et pasteurien dominant actuellement l’activité chimiothérapeutique en médecine.

Les thérapeutes systémiciens ont d’ores et déjà validé ce modèle dans le registre psychothérapeutique, à travers l’efficacité du paradoxe thérapeutique (Selvini 1978, Gaillard 1991-1998) ; de même que le Pr. Bernard-Weil a pu mettre en évidence pour les couples cortisone-vasopressine, insuline-glucagon ou parathormone-calcitonine, qu’ils pouvaient être régulés non pas en comblant l’insuffisance révélée d’une des deux substances, mais en stimulant la substance présente en quantité suffisante, de même, en thérapie systémique, nous avons l’habitude, non pas de tenter de combler la structure cognitive ou émotionnelle qui se montre en déficit, mais de surstimuler la structure la plus active et cela avec un succès régulier en terme de régulation du système concerné (M. Erickson 1983, J. Weakland, R. Fisch, P. Wazlawick, A. Bodin 1974, Selvini 1978, Gaillard 1994,1998, G. Nardone et P. Wazlawick 1990, 2000). Les praticiens non-avertis et les thérapeutes en herbe essuient tout aussi régulièrement des échecs cuisants dans leurs tentatives de comblement et de réassurance auprès de leurs patients. Le sempiternel « Il faut vous secouer, faire des choses pour vous, sortir, voir des gens… » adressé aux patients déprimés, bien qu’il conduise toujours au même échec, est inlassablement répété par des praticiens qui ne disposent d’aucun autre modèle logique que celui du vase communiquant, qui les induit à croire qu’il faut puiser dans le vase trop plein pour emplir le vase trop vide.

Ainsi, l’utilisation des items que nous avons retenus doit se soutenir, non pas d’une dénégation plus ou moins permanente du praticien les concernant, mais au contraire d’une confrontation courageuse à ce qu’ils reflètent ou ont reflété d’un passage ou d’un emprisonnement de la personne, au cours du processus de deuil.

Vignette : Ophélie et le deuil de son père.

Ophélie a 17 ans, en terminale S. Elle vient me voir sur les conseils d’amies que les CPE de son lycée m’avaient adressées les années précédentes, lors de difficultés diverses. Son père est mort d’un second infarctus un mois plus tôt. Le premier entretien est consacré à construire un lien suffisant et je propose un second entretien à Ophélie, lui disant qu’il pourrait servir à explorer plus précisément ensemble ce qui se passe en ce moment dans sa tête et son cœur.

Spontanément, elle commente ainsi la courbe que je lui propose :

« Quand on m’a dit qu’il allait mourir, j’y ai pas cru ; j’ai même pensé l’inverse, qu’ils se trompaient ou qu’il confondaient avec quelqu’un d’autre… (dénégation)

« Je me suis mise à détester tout le corps médical, à les haïr… (colère)

« J’ai commencé à faire la liste des gens qui pourraient mourir à sa place… Après, j’ai fait une autre liste de tous les gens qui pourraient partager sa maladie à doses insignifiantes, pour qu’il ne meure pas… (marchandage)

« Puis je me suis rendue compte que je ne pouvais pas tuer tout le monde, je n’ai plus eu envie de marchander… Je trouve que ça ne sert à rien de passer mon bac, tout ça est inutile… (désespoir)

La troisième et dernière séance sera consacrée à édifier des projections vers l’avenir. Elle décide d’abandonner ses projets de concours grandes écoles, auxquels elle n’avait consenti que par marchandage après le premier infarctus de son père ; elle va bien-sûr passer son bac S et fera math.sup / math. Spé pour intégrer un école d’ingénieur, chose qu’elle a envie de faire depuis de longues années.

Quelques semaines plus tard, Ophélie obtient son bac avec mention ; elle est actuellement ingénieur dans une grande entreprise.

Conclusion

Cet outil de relance du travail de deuil nous semble d’un accès facile au cabinet du médecin généraliste et d’une grande efficacité : il permet d’optimiser le temps de la consultation là où, le plus souvent le praticien se résout de mauvaise grâce à perdre vingt minutes à tenter d’écouter des plaintes qui se répètent identiques à elles-mêmes au fil du temps ; il lui permet de conserver le contrôle de l’entretien et d’orienter utilement son patient vers une issue favorable de son deuil.

Références bibliographiques.

Bernard-Weil E. 1991 : “Contrôle d’un système complexe déséquilibré par action au niveau d’un seul sous-système. Réseaux ago-antagonistes et attracteurs étranges » in Revue internationale de systémique Vol. 5 n° 1.

Bowlby J. 1984 : Attachement et perte. PUF. Paris.

Erickson M. 1985. Quatre leçons d’hypnose thérapeutique. ESF. Paris.

Gaillard JP. 1991. « Plaidoyer pour un concept en voie de déchéance », in revue internationale Thérapie familiale. Vol. 12 n° 3. Editions Médecine et Hygiène. Genève.

1994. Le médecin de demain : vers une nouvelle logique médicale. ESF. Paris.

1995. La relation thérapeutique en médecine générale. Thèse de doctorat de psychologie, Université de Bretagne Occidentale. France.

1995. « régulation systémique en médecine générale » in revue Générations n° 2. Paris.

1996. « Les veuves : entre perception et hallucination », in Perspectives psychiatriques Vol. 35 n°4 sept-oct 1996.

1998. « L’apport de la thérapie familiale en médecine générale systémique: sur le phénomène de croyance comme organisateur des processus de chronicisation. État d’une recherche. » in revue internationale Thérapie familiale. Vol. XIX n° 2. Éditions Médecine et Hygiène. Genève.

Nardone G., Watzlawick P. 1990. L’art du changement. L’esprit du temps. Paris.

Nardone G., Watzlawick P. 2000. Stratégie de la thérapie brève. Seuil, Paris.

Selvini-Palazoli M. 1978 : Paradoxe et contre-paradoxe, ESF Paris

Watzlawick P. et coll. 1981. Sur l’interaction. Seuil, Paris.

GAILLARD JP 1992. « La psychanalyse et la thérapie systémique selvinienne face à l’anorexie mentale: la question du changement en psychothérapie », in revue Perspectives psychiatriques, n° 35/

^[1] Thérapeute systémicien, psychanalyste;

^[2] Entre Serbes et Albanais, par exemple ; ou d’un humain à un saurien.

^[3] Et plus encore s’il s’agit d’un enfant.

^[4] Elisabeth Kübler-Ross, 1969 : On death and dying. New New York : Macmillan Co.